Cuantificación en PET: métricas de primer orden

Qué mide el SUV, qué no mide, y por qué un mismo número puede significar cosas distintas en dos pacientes o en dos equipos. La clave está en saber cuándo el valor es confiable para tomar una decisión.

En un informe de PET/CT, el dato que más salta a la vista es el SUV. Sin embargo, un SUVmax de 12 no significa lo mismo en un paciente que en otro, ni entre dos equipos distintos. Comprender qué representa ese número, y también dónde están sus límites, marca la diferencia entre usar el PET como una herramienta cuantitativa o quedarse en una simple impresión visual. Esta primera entrega cubre las métricas de primer orden: las que se leen directamente del vóxel, sin necesidad de delimitar el tumor.

¿Qué es el SUV y por qué importa cómo se normaliza?

El SUV (standardized uptake value) expresa cuánta actividad se concentra en un tejido respecto a la dosis inyectada, corregida por un factor del paciente. La forma de normalizar cambia el resultado, y conviene distinguir tres:

• SUVbw (peso corporal): el más reportado. Su problema es que sobreestima la captación en pacientes con obesidad, porque la grasa capta poco FDG y "diluye" el denominador.
• SUL (masa magra): corrige ese sesgo. Es el que exige PERCIST para evaluar respuesta.
• SUVbsa (superficie corporal): una alternativa menos frecuente.

La guía EANM de tumores versión 3.0 (2025) insiste en la armonización entre equipos por una razón muy concreta: sin ella, comparar el SUV de dos centros es comparar cosas distintas.

SUVmax: simple, pero frágil

El SUVmax toma el valor del vóxel más caliente de la lesión. Su gran ventaja es la reproducibilidad: no depende de que el operador dibuje el tumor. Su debilidad nace de la misma definición: al basarse en un solo vóxel, es muy sensible al ruido estadístico. Sube al aumentar las iteraciones de reconstrucción y con algoritmos modernos como BSREM/Q.Clear, de modo que el SUVmax de un equipo no es directamente comparable con el de otro si los protocolos no están armonizados. En una frase: útil para orientar, insuficiente para decidir por sí solo.

SUVpeak y SUL: el estándar para evaluar respuesta

El SUVpeak promedia la actividad en una esfera de 1,2 cm de diámetro (aproximadamente 1 cm³) centrada en la zona más ávida. Ese promedio lo vuelve más estable que el SUVmax frente al ruido, y no obliga a segmentar todo el tumor. Al normalizarlo a masa magra se obtiene el SULpeak, la métrica que PERCIST aplica a la lesión más ávida.

El criterio es evaluable cuando el SULpeak del tumor supera 1,5 × SULmean del hígado + 2 desviaciones estándar, medido con un volumen de interés hepático de 3 cm. A partir de ahí, la respuesta se clasifica en cuatro categorías:

1. Respuesta metabólica completa.
2. Respuesta metabólica parcial.
3. Enfermedad metabólica estable.
4. Progresión metabólica: aumento igual o mayor al 30 % y de al menos 0,8 unidades SUL.

Tres límites que todo referidor debe tener presentes

1. Efecto de volumen parcial. En lesiones menores de 1 cm, el SUV medido subestima el real. Por eso un valor bajo en un nódulo pequeño no descarta malignidad.
2. Repetibilidad test-retest. Un cambio inferior al 30 % en SUVmax entre dos estudios puede ser solo variabilidad técnica, no respuesta biológica. Por eso PERCIST fija el umbral de progresión en 30 %.
3. Factores del paciente. La glicemia, el tiempo de captación y la extravasación del radiofármaco modifican el número al margen de la biología tumoral.

En la práctica

En el problema diagnóstico (benigno frente a maligno), el SUVmax orienta pero no zanja: en un nódulo pulmonar, un SUVmax menor a 2,5 sugiere benignidad, aunque no la excluye. Para evaluar respuesta al tratamiento, el estándar es el SULpeak bajo criterio PERCIST. Y una regla que no admite excepción: nunca compare el SUV de un equipo con el de otro sin armonización previa.

Referencias

1. Boellaard R, et al. [18F]FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour imaging: version 3.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2025. PubMed
2. Wahl RL, Jacene H, Kasamon Y, Lodge MA. From RECIST to PERCIST: evolving considerations for PET response criteria in solid tumors. J Nucl Med. 2009;50(Suppl 1):122S–150S. PubMed
3. O JH, Lodge MA, Wahl RL. Practical PERCIST: a simplified guide to PET response criteria in solid tumors 1.0. Radiology. 2016;280(2):576–584. PubMed
4. Kaalep A, et al. EANM/EARL FDG-PET/CT accreditation — summary results from the first 200 accredited imaging sites. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2018;45(3):412–422. PubMed

Referencias con fines educativos; confirme siempre la versión vigente de cada guía y la normativa local.